10 mars : prise en charge de la « Covid-long »

Ces symptômes prolongés ont été décrits chez plus de 20 % des patients après 5 semaines et chez plus de 10 % des patients après 3 mois.

3 critères permettent de repérer les patients souffrant de symptômes prolongés du Covid-19 :

• ils ont présenté une forme symptomatique de Covid-19,
• ils présentent un ou plusieurs symptômes initiaux, 4 semaines après le début de la maladie
• aucun de ces symptômes ne peut être expliqué par un autre diagnostic.

La HAS estime que la rééducation doit avoir une place centrale :

• rééducation respiratoire en cas de syndrome d’hyperventilation
• et réentrainement à l’effort qui doit être mené de façon progressive et adaptée aux possibilités de chaque patient.

La rééducation respiratoire vise le  syndrome d’hyperventilation.
La réhabilitation à l’effort vise à minima un réentraînement aérobie (ergocycle, tapis de marche…), et un réentraînement de la force des muscles des membres et du tronc (banc de musculation à charges guidées, poids et haltères, élastiques…). D’autres  techniques pourront être nécessaires, de type sport-santé, et pérennisation de l’activité physique.

Nous vous renvoyons sur l’article du CNOMK consultable ici : https://www.ordremk.fr/actualites/kines/covid-long-quels-roles-pour-les-kinesitherapeutes/

Petit rappel des tests de base pouvant figurer sur un BDK pour prise en charge d’un patient Covid en phase de réhabilitation, et des  principes de prise en charge :

TESTS :

• Testing moteur. qualitatif ou quantitatif (MRC-SS et force de préhension au Jamar coude fléchi). En période non contagieuse : mesure de l’épaisseur du quadriceps en échographie et de sa force 1RM (dynamomètre standard ou isocinétique) pour les patients les moins sévères.
• Amplitudes articulaires en degrés.
• Déglutition : test d’avalement volume-viscosité.
• Mesures des capacités et performances fonctionnelles
  ‒ Capacité pour les activités quotidiennes : Barthel, Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle.
  ‒ Équilibre : équilibre postural assis / debout, Berg Balance Scale.
  ‒ Fonction motrice globale : nombre de levers de chaise en 1 min, temps pour 5 / 10 levers de chaise sous monitoring de SpO2, fréquence respiratoire/cardiaque, dyspnée (EVA, Borg).
  ‒ Timed Up and Go test (TUG).
•  Tests de marche des 10 mètres et des 6 minutes, test de descente/montée d’escalier.
•  Tolérance à l’effort : épreuves d’exercices maximaux / sous-maximaux (ergomètres adaptés aux capacités du patients, test du stepper avec contrôle de la saturation en O2 pendant les efforts), ECG d’effort, VO2-max avec analyse des gaz du sang.
•  Canadian Occupational Performance Measure (COPM)

RÉÉDUCATION :

‒ Précautions avant/après les exercices, et critères d’arrêt des exercices :

• La polypnée de repos > 22/min contre indique les exercices actifs, et la SpO2 < 90 % doit faire discuter une oxygénothérapie pendant les exercices actifs.
• Lorsque l’une des conditions suivantes survient en cours de rééducation, le rééducateur doit immédiatement mettre fin à l’exercice et demander l’avis d’un médecin : oppression et/ou douleur thoraciques, essoufflement, malaise, maux de tête, vision trouble, palpitations, sueurs, cyanose, obnubilation, confusion, impossibilité de parler, signe de dysfonction diaphragmatique (antépnée, asynchronisme thoraco-abdominal, respiration paradoxale), etc.
• La baisse de la SpO2 > 4 points, par rapport à la SpO2 de repos, nécessite une adaptation de l’intensité de l’exercice et l’administration d’O2 (si prescrit par le médecin).

‒ Rééducation locomotrice :

• Désadaptation à l’orthostatisme et à l’effort : verticalisation des patients sévères débutée sur lit verticalisateur. Verticalisation sur plan incliné et appareil de verticalisation, mise au fauteuil le plus tôt possible en surveillant TA et pouls et avec contention veineuse adaptée.
• Récupération ou préservation des amplitudes articulaires par mobilisation passive, travail actif et postures  : membres inférieurs (équin de cheville), ceinture scapulaire et rachis cervical (intubation prolongée, décubitus ventral et voies d’abord).
• Renforcement musculaire : privilégier le renforcement musculaire global au début. Si le patient est trop faible pour se lever, on peut utiliser des cycloergomètres adaptables au lit (Burtin, 2009). L’électrostimulation transcutanée peut être proposée en adjuvant des renforcement musculaire et reprogrammation motrice. Le renforcement musculaire analytique et dynamique d’intensité progressive peut être associé aux transferts assis/debout, marche aidée (allégement corporel), éventuellement cycloergomètre, stepper et tapis roulant. Renforcement musculaire dynamique contre résistance selon la tolérance respiratoire. Reprendre le plus tôt possible : transferts assis/debout et marche, avec rééducation spécifique du syndrome de désadaptation psychomotrice. La coordination ventilatoire à l’exercice de renforcement musculaire revêt un intérêt particulier dans cette population.

‒ Rééducation respiratoire :

• Les exercices ventilatoires peuvent éventuellement être proposés chez un patient stable, non polypnéique au repos (FR ≤ 22) pour préparer le reconditionnement aux efforts (renforcement musculaire et travail global endurant adapté) qui a montré son efficacité sur les capacités fonctionnelles dans la fibrose pulmonaire idiopathique.
• Les exercices respiratoires proposés sont mis en œuvre selon les déficiences des muscles respiratoires, de l’échangeur pulmonaire et des capacités expiratoires et de la toux.
• Les exercices visant à améliorer le contrôle de la ventilation sont réalisés sans supervision directe avec pour objectifs d’augmenter le volume courant, diminuer les conséquences psychologiques (stress, anxiété et dépression) ; avec un temps expiratoire plus long que le temps inspiratoire afin d’éviter la fatigabilité diaphragmatique . La position assise, penchée en avant, avec appui des membres supérieurs favorise le travail diaphragmatique et le recrutement des inspirateurs accessoires en chaine fermée. Les patients après ventilation mécanique avec une PIM ≥ 28 cmH2O bénéficieraient plus du renforcement des inspirateurs qui améliore la pression inspiratoire maximale (PIMax) (Bis-sett, 2019). Garder les mêmes précautions pour les thérapeutes que pour le travail lèvres pincées en phase de contagiosité : privilégier l’auto-rééducation sur incitation verbale, aérer la pièce avant que les soignants n’y accèdent.
• Les techniques de kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique sont mises en œuvre avec précaution pendant la phase contagieuse et après analyse bénéfice / risque. Pendant cette phase, l’éducation et l’auto-rééducation sont privilégiées. Si les capacités ventilatoires sont altérées, proposer un drainage instrumenté (air stacking, in exsufflateur avec des filtres et des précautions d’équipements pour éviter d’infecter les soignants).
• Le travail lèvres pincées utilisé pendant l’effort a montré un effet sur la fréquence respiratoire et la ventilation minute chez la personne BPCO, mais nous ne connaissons pas le degré d’atteinte obstructive dans le COVID-19. Le travail lèvres pincées aurait au repos un impact sur les paramètres gazométriques par son effet de pression expiratoire positive, mais ces données sont anciennes . Pour autant, parce que les patients COVID-19 ont probablement une faiblesse des muscles expiratoires, le travail respiratoire avec frein expiratoire garde des indications dans cette population. Il exposerait à un risque accru de dissémination virale pendant la phase de contagiosité (par mobilisation importante de la réserve expiratoire), et il peut être mal toléré en termes de fatigue respiratoire et de tolérance circulatoire.
• La surveillance de la tolérance aux exercices est à réaliser par échelle de Borg modifiée ou échelle numérique, mesure du pouls, et SpO2 .

Nous vous remettons ci-dessous en téléchargement les éléments de bases issue de la HAS